Réseau Amylose Mondor et Centre de Référence National des Amyloses Cardiaques

Scintigraphie myocardique aux diphosphonates

En cas de suspicion d'amylose, une série d’examens doivent être pratiqués afin d’affirmer ou non la présence de dépôts de substances amyloïdes.

Un examen histologique positif est nécessaire pour établir avec certitude le diagnostic d’amylose. En cas d’examen histopathologique négatif, on ne peut exclure la maladie car les dépôts amyloïdes ont une distribution aléatoire. L’équipe médicale pourra alors être amenée à réitérer les biopsies (dans le même organe ou s’orienter vers d’autres).


Thumbnail image Amylose systémique sénile probable chez une patiente de 91 ans découverte au décours d’une décompensation cardiaque gauche. La scintigraphie myocardique au HMDP montre une forte fixation du traceur au niveau du myocarde. L'analyse du gène à la transthyrétine est normale. Il est décidé devant l'âge de la patiente de ne pas faire de biopsie cardiaque. Le diagnostique d'amylose sénile est très probable. 
Thumbnail image Amylose systémique sénile chez une patiente de 73 ans suivi pour une cardiomyopathie hypertrophique concentrique depuis plusieurs années. La scintigraphie myocardique au HMDP montre également une forte fixation du traceur au niveau du myocarde. Notez que sur la tomographie cardiaque, la couleur rouge correspond à la fixation du traceur et indique la présence de dépôts dans toutes les parois du myocarde.

 

 

 

Analyse génétique pour la recherche d’une forme héréditaire

Le test génétique peut être directement réalisé par votre médecin si vous êtes atteints d'une maladie évocatrice. Si vous êtes parent d'un malade, le test génétique doit se faire dans le cadre d'un conseil génétique:

Une personne de votre famille proche (père, mère, frère ou sœur) est atteinte d’une Amylose à Transthyrétine ? C’est une maladie héréditaire qui peut être transmise chez 50% des enfants. Un test génétique est proposé aux adultes dans le cadre d’une consultation génétique. Il permet de détecter très tôt les personnes qui risquent de développer la maladie, puis de leur proposer un suivi régulier. Il permet aussi de rassurer définitivement ceux dont le test sera négatif, ainsi que leurs enfants. Pour bénéficier de ce test génétique, ou dans un premier temps obtenir une simple information sans engagement de votre part, vous devez prendre rendez-vous au 01 49 81 28 61. La consultation aura lieu au 12ème étage ascenceurs bleus (Service de cardiologie).: Pr Benoit FUNALOT, Chef du service de génétique; Mme Pascale RINGOT - Secrétariat Génétique - Tel. 01 49 81 28 61; Mme Bérénice HEBRARD - Conseillère en Génétique - Tel. 01 45 17 80 89

 Ces dernières années, les tests génétiques concernant le gène de la transthyrétine sont devenus un outil majeur pour le diagnostic des amyloses à TTR. Le gène ATTR, localisé sur le chromosome 18, est de petite taille (7kB) et comporte 4 exons.  Le séquençage de l’ADN de ce gène est réalisé à partir d’un simple prélèvement de sang et contribue au diagnostic d’amylose à TTR en montrant une mutation pathogène. A ce jour, plus d’une centaine de mutations ont été répertorié à ce jour.


Diagnostique de l'amylose à transthyrétine par biologie moléculaire.

Ce schéma montre les différentes étapes du séquençage d'un gène qui consiste à déterminer l'ordre d'enchainement des nucléotides pour un fragment d'ADN donné. Cette technique est utilisée pour détecter une mutation sur le gène de la transthyrétine. L' ADN du patient est extrait à partir d'un prélèvement sanguin (1,2). Le fragment d'ADN à étudier est alors amplifié et isolé (3,4). Le séquenceur est un appareil capable d'automatiser les opérations de séquençage d'un gène (5). Le traitement informatique des résultats permet de déterminer s'il y a ou non une mutation du gène (6).

Myélogramme

Le myélogramme est un examen cytologique des cellules de la moelle osseuse. La moelle osseuse représente le principal site de fabrication des cellules du sang. Cet examen permet d’analyser les lignées cellulaires et la présence de cellules anormales.

Pour réaliser cette analyse, une ponction de la moelle osseuse est effectuée sous anesthésie locale soit au niveau du sternum soit au niveau de la hanche (crête iliaque). Une petite quantité de moelle osseuse est aspirée à l’aide d’une aiguille. Les cellules prélevées sont alors identifiées et comptabilisées sous microscope et après coloration.

Cet examen est sans risque mais une légère douleur peut être ressentie par le patient au moment de la pénétration de l’aiguille et de l’aspiration de la moelle.

 

 

 

Examen anatomo-pathologique

 

 Approche anatomopathologique
(Pr Nicole BENHAIEM SIGNAU, Service d'anatomopathologie)


L’examen anatomo-pathologique a un double objectif. Dans un premier temps, il permet d’établir le diagnostic des dépôts d’amylose au sein des tissus et dans un second temps, il permet de caractériser le type d’amylose (amylose AL, amylose à transthyrétine,…).Cet examen est déterminant pour orienter le traitement.

Les biopsies sont d’abord réalisées sur les tissus les plus superficielles car ils sont de réalisation facile et à faible risque (glandes salivaires, biopsie labiale, rectale, cutanée, péri-ombilicale,…). Il est parfois nécessaire d’effectuer des prélèvements avec des méthodes plus invasives (biopsie rénale, ostéo-médullaire, cardiaque, nerveuse, hépatique,…). Ces prélèvements sont effectués dans les services spécialisés. Ils sont généralement discutés de façon multidisciplinaire afin de choisir l’organe le plus pertinent pour aboutir au diagnostic. Leur réalisation exige également une bonne collaboration entre les médecins cliniciens et le médecin anatomo-pathologistes.
Acheminés dans le département d’anatomo-pathologie, ces prélèvements vont subir une série de manipulations longues et complexes qui vont conduire au final à un diagnostique. Il faut plusieurs jours de techniques pour aboutir au résultat.

Si aucun dépôt d’amylose n’est retrouvé sur les prélèvements examinés, cela ne signifie pas une absence de dépôt d’amylose. Celle-ci peut avoir lieu un peu plus loin sur le même organe ou bien sur un autre tissu. Il faudra alors renouveler la biopsie ou la pratiquer sur un autre organe tel que le rein ou le cœur.


Coloration au rouge Congo en ultra fluorescence signant la présence de dépôts amyloïdes au sein du myocarde. 

Fragment de biopsie du nerf musculocutané d’un patient présentant une polyneuropathie amyloïde illustrant la présence de dépôts amyloïdes dans la paroi d’un vaisseau épineural.

(Coloration par le rouge, agrandissement × 40). 

Biopsie des glandes salivaires avec marquage positif visualisé en immunofluorescence pour la chaine libre Kappa (Amylose AL)
Biopsie des glandes salivaires avec marquage positif visualisé en immunofluorescence pour la chaine libre Kappa (Amylose AL) 

Etude des immunoglobulines

L’amylose peut-être liée à des dépôts dans les organes de substances dérivées des immunoglobulines. Les immunoglobulines sont des protéines de défense immunitaire produites par des cellules de la moelle osseuse : les plasmocytes. Chaque individu produit des milliards d’immunoglobulines différentes pour lutter contre tous les types d’infection possible. Il arrive qu’une population de plasmocytes se multiplie en excès et produise une immunoglobuline particulière, dont les propriétés physico-chimiques permettent l’accumulation dans les tissus de soutien d’organes comme le cœur, les reins ou les nerfs. C’est souvent une partie de l’immunoglobuline : la « chaîne légère » qui s’accumule et créé les lésions dans l’organisme.

Au laboratoire d’immunologie, nous pouvons détecter dans le sang une immunoglobuline produite en excès et la quantifier. Nous pouvons également doser les chaînes légères d’immunoglobulines dans le sang et les détecter dans les urines.

Pour cela nous utilisons des techniques de migration des protéines dans un champ électrique (électrophorèse) et des techniques dites « immunologiques » : immunofixation, immunonéphélémétrie. Ces différentes techniques sont complémentaires et permettent le diagnostic et le suivi sous traitement de l’amylose. En effet, le succès du traitement s’accompagne d’une diminution de l’immunoglobuline et/ou de la chaîne légère libre associée à la maladie.

 


 

Electrophorèse des protéines et immunofixation

(A) Les protéines du sérum ont été migrées selon leurs propriétés physicochimiques dans un champ électrique (deux techniques sont actuellement disponibles : électrophorèse capillaire qui permet d’obtenir d’emblée un tracé de migration et électrophorèse en gel d’agarose avec coloration des protéines, tel que visualisé dans l’insert). Les 6 fractions de droite à gauche sont l’albumine, les a1-globulines, les a2-globulines, les b1-globulines, les b2-globulines et les g-globulines. Un pic évocateur d’immunoglobuline monoclonale est visible sur les deux tracés de droite.
 
(B) La technique d’immunofixation sur gel permet d’identifier l’immunoglobuline correspondant au pic. Sur la piste de gauche, une électrophorèse des protéines totales permet de visualiser les fractions. Sur les pistes suivantes les protéines sont immunofixées après migration par un anticorps spécifique de chaque chaîne lourde (anti-g, anti-a, anti-µ) et légère (anti-k, anti-l) d’immunoglobuline. Du fait de leur rareté, les IgD et IgE ne sont pas recherchées en première intention. A gauche, un aspect normal, au centre, une IgG k monoclonale est détectée, à droite, une IgA l monoclonale est détectée.

 

 

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